一个伟大新生命产生在细小狭长的输卵管里，它能否顺利成为一个有血有肉的孩子，还有怀胎十月的考验，而迫在眉睫的问题是它能否在规定时间内顺利赶回子宫。
受精后30小时，受精卵随着输卵管的蠕动和纤毛扫帚一般的推扫，开始向子宫腔方向移动，同时也开始反复进行分裂。生命就是这么聪明，细胞不断由一个变成两个，两个变成四个，但是它只分裂不增大体积，为的是让自己在狭小的输卵管腔内顺利移动。受精后第4天，它从输卵管进入子宫，受精后第11~12天，彻底在子宫定居成为常驻十月的钉子户。
如果受精卵不能如期赶回子宫腔，而是在子宫以外的地方常驻下来，就成了宫外孕。
最常见的宫外孕部位是输卵管，受精卵不去子宫而选择在输卵管住下来这件事是非常可怕的。子宫是由平滑肌细胞构成的肌**官，它可以随着胚胎的生长从非妊娠状态的50克长到足月妊娠的一公斤重，内部空间也由没怀孕时候的梨核大小长成一个超级大西瓜，结构和功能决定了唯有子宫能够承担容纳胚胎生长的重任。输卵管只是一个单薄、狭长的管状结构，根本没有随着胚胎长大而增加体积的功能，受精卵按照自身基因的调控一刻不停地长大，势必有一天输卵管将无法承受。届时，疾病和死神将露出原本狰狞的面目。
宫外孕有两种结局。一种是输卵管妊娠流产。异位的胚胎从管壁分离，掉入输卵管腔后刺激输卵管蠕动，将之挤入腹腔，胚胎掉入肚子里大多数死亡并且逐渐被身体吸收，但是极偶尔也会有存活者，它可能重新种植到肚子里，例如肠系膜和大网膜等处，获得营养后继续生长，这就是腹腔妊娠。孕妇的肚子也会不停长大，但是胎动时会有腹部的极度不适感，因为胎儿和腹壁之间没有子宫以及羊水相隔，孕妇可以从肚子上很清楚地摸到胎儿的肢体。这种胎儿因为营养供应等问题很难生长到足月，死亡后可被大网膜和肠子包裹形成干尸或者石胎，这经常被新闻媒体个别不懂医学常识，或者不懂也不请教专业人士，或者懂也装不懂只为猎奇吸引眼球的记者当成奇闻轶事来写，也是科幻片中利用高科技制造试管婴儿再种植到男性腹腔让男的也来尝试怀孕做妈妈的科学基础。即使个别胎儿在腹腔里生长到足月，也都会因为没有“出路”而以难产告终，唯有医生通过剖腹取胎的办法取出孩子。这才是不折不扣的剖“腹”产，而被老百姓甚至广大医生多年来一直误传误叫的真正的医学术语应该是剖“宫”产，学名“剖宫取子术”。切开腹部就能取出的孩子原来是罕见的“腹腔妊娠”，切开子宫取出的孩子才是正经八百的“剖腹产”。
另外一种是输卵管妊娠破裂。胚胎在输卵管中一刻不停地生长，终有一天会将单薄的输卵管撑破，如果破裂正巧发生在大血管部位，出血可能会像布鲁塞尔广场挺着***的光屁股男孩于廉撒出的弧形尿线一般高亢，短时间内的快速失血会导致病人剧烈腹痛，如果得不到及时救治，病人将很快陷入休克状态甚至丧命。
宫外孕典型的临床症状是每年妇产科出科必考的题目，答案中有三个关键词学生必须答出来，否则不给分。它们分别是：停经、腹痛和**出血。
看似简单的临床表现，只有八个字，但是现实生活中，疾病表现起来可谓是五花八门。病人有以为自己得了胃肠炎去看消化内科的，有以为慢性阑尾炎又犯了去看急诊外科的，还有以痛经、例假不正常等等原因去看妇科内分泌的。总之，具体到每一个宫外孕病人身上，她们的表现都不是完全相同的。
停经就是正常该来的月经不来了。平素月经规律的育龄女性，一旦月经过期7天以上，应高度怀疑怀孕，若停经达到8周，怀孕可能性更大。有***的育龄女性即使一直在避孕，仍需把月事时刻放在心上，因为除了禁欲，世界上还没有一种避孕方式能够百分之百保证它的有效性。现在的高科技检验技术已经能够在精卵结合后7天，也就是说根本不用等到停经，就能通过检测胚胎分泌到血液里的一种特殊糖蛋白而确诊怀孕了。千万不要像古装剧中的女人，等到恶心、呕吐、想吃酸的了，或者几个月不来月经肚子都大了才想到自己可能是怀孕了。人类平均100次怀孕中就有一个既坑爹又坑娘的孩子是怀在子宫外头的，而且随着现代人生活方式的变化，宫外孕发病率近年来一直呈上升趋势。宫外孕病人大多是先停经6~8周，之后开始有**出血，常被女性误以为是月经虽然晚些，但是毕竟又来了，还以为没有问题了。实则不然，**出血多是宫外孕的胚胎发育不良或者已经死亡的征兆，这也预示着宫外孕随时可能发生流产或者破裂，疾病马上就要显露其狰狞面目了。还有大概25%的女性根本没有停经史，月经还是照样来，突然腹痛发作就医才可能被经验丰富的医生通过仔细询问病史、结合腹痛、尿妊娠试验阳性，准确地诊断出宫外孕。
宫外孕的**出血经常表现为短暂停经后出现不规则流血，流血量不同于平时来月经，经常是很少，或者呈点滴状，颜色暗红或者深褐，呈酱油色或者淡咖啡色。但是这并不绝对，有些病人在停经后甚至宫外孕已经破裂了都一直没有**出血。
腹痛是宫外孕病人就诊的最主要原因，宫外孕即使没有流产或者破裂，增大的胚胎导致输卵管极度膨大，继而出现痉挛和逆向蠕动，也会导致病人出现下腹隐痛或者胀痛。宫外孕破裂时，病人突感腹部撕裂样剧痛，血液积聚在盆腔的最低部位直肠子宫陷凹中，血液刺激直肠导致病人出现**坠胀感。以上这段关于疼痛的描述是完全照搬人民卫生出版社供8年制和7年制临床医学专用的《妇产科学》教材上的话。我上大学的时候，老师就是这样讲的，到协和实习时，教授和带教老师也是这么教的，就我个人而言，关于“**坠胀感”的了解和理解也仅止于此，没人和我讲太多，我也从来没有过深入了解，但是工作后的第一个急诊夜班让我对这五个字有了刻骨铭心的深刻认识。
1.看病就像一场世纪审问
书本只能教给医学生理论，老师只能交给实习生概念，或者分享他们自身也是非常有限的经验，而一个真正会看病、能治病，并且能够敏锐地在第一时间发现问题的临床医生是无数病人用鲜血甚至是生命调教出来的。在我之前，协和妇产科有一条“不明文规定”，住院医师要在工作一年以后，在轮转了产科、计划生育科、普通妇科以及妇科门诊这四大基础科室之后才能独立在急诊室值班。那一年可能是科里太缺人手了，刚上班半年后的第一个春节，大年初五，我就被赶鸭子上架委以“妇产科急诊室一线值班医生”的重任。我诚惶诚恐，既不敢说自己还不能胜任，也没勇气拿出老皇历旧规矩打着“为了患者医疗安全”的旗号据理力争，只能偷偷带一本妇产科教科书还不能堂而皇之地摆在桌面上让病人看见，佯装镇定地上岗了。
晚上，来了一个大学生模样的年轻病人，还有一个陪着她的女同学，两个人说笑着还挺轻松地走进诊室。
我问她：“怎么不好了？”她说：“来月经，痛经，以前吃一片去痛片管用，这次吃去痛片只好了一会儿，又开始肚子疼了。”我又问：“你多少岁了？”“21。”才21岁，应该还在念书，18岁念大学，这会儿应该念大三。坐在医生面前，她还和自己的女伴互相捏鼻子扮鬼脸玩，肯定没结婚。但是按照妇产科医生看病的原则，问完年龄，接着应该问婚育史，绝不能想当然地写“未婚”。
“你结婚了吗？”我硬着头皮问。“啊？没有呀，我像结了婚的人吗？”她一定在心里嘲笑我，嘲笑我的不接地气、不靠谱和傻帽，竟然问人家学生模样的青春美少女战士婚否之类的问题。
“那你有过***吗？”问这个的时候，不知道为什么我自己的脸都红了，因为我自己还没有过***呢。
“没有啊，大夫，为什么问这个？我就是痛经，想让您给我开点更好的止痛药，我一直痛经，原来吃去痛片好用，不知道为什么这次不好用了。”按照妇产科医生看病的原则，接下来我还应该了解她末次月经的情况，急诊妇产科病历上必须有以下几项内容：就诊年月日，急症病人如果是来了就进抢救室的话，记录要精确具体到几时几分，之后是年龄、婚否、孕产史、避孕方式和末次月经的第一天。于是我接着问：“你上次月经什么时候来的？”“记不清楚具体日期了，应该是一个月以前。”“来的时间和量都正常吗？”“和平时没有两样。”“平时月经怎么样？”“挺正常的，就是经常提前，有时候提前三五天，最多提前一个礼拜，一般来一个礼拜彻底结束。就是痛经比较厉害，我妈妈说她年轻时候也这样，我是遗传的，等结婚生了孩子就好了，但是这次来月经不知道为什么痛得这么厉害。大夫，您快点给我开药吧，这会儿坐在您这里，好像是太紧张了，忽然又疼得厉害了。”问到这里的时候，可能有的医生已经大笔一挥开具处方了，去划价缴费拿药吧。从病史上，我也觉得这个病人没什么大问题，可能就是痛经，甚至，我在脑海中已经开始盘算给她开什么止痛药了。
初步了解病史后，我应该给她做身体检查。妇科检查中最常用的是双合诊检查，这是盆腔检查中最重要的项目，是指检查者一手示指［1］和中指放入病人的***另一手在腹部配合做触诊检查，目的是扪清［2］***宫颈、宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带和宫旁结缔组织以及盆腔内其他器官和组织是否正常，必要时还要做三合诊检查--检查者一手示指放入***中指通过**放入直肠以替代双合诊时**内的两指，另一只手在腹部配合进行腹部、***直肠的联合触诊检查，目的是弥补双合诊的不足，对于后盆腔疾病尤其是累及直肠的情况能够做出更全面的评估。双合诊和三合诊都是要经过**的触诊检查，没有***的女孩子***完整，**口仅容经血和分泌物流出，最多放个内置式卫生棉条、**栓剂或者药片，双合诊和三合诊都是不能做的。如果病情需要，例如青春期女孩也可能发生的急性卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂出血等妇产科急症，医生可以通过**进行指诊，虽然不如双合诊和三合诊检查得清楚，但也能凑合着间接了解子宫和附件的情况。
［1］示指，医学上把食指叫作示指，食指是中国的叫法。另外，无名指医学上称环指，戴戒指用的。
［2］扪清：医学术语，摸清的意思。
她说自己没有****除非万不得已，而且要知情同意并且获得授权，否则我是不能进行双合诊、三合诊检查的。她说自己痛经，正处在月经期，做**指诊也不太合适。所以唯一能做的就是摸摸肚子的腹部检查，我让她脱鞋子上检查床。
年轻未生育女性的腹部大多紧致，这个女孩估计还是运动员，个子高高的，块块腹肌清楚极了。我让她蜷起双腿，让腹部尽量放松，保证我能以有限的临床经验尽量摸清她肚子内部的情况。
痛经在年轻女性中特别常见，吃止痛药和短效口服避孕药都能有效缓解疼痛。痛经和急腹症最大的区别在于腹部查体，痛经的症状可以很重，有的女孩子痛得在诊室里打滚，但是医生在摸肚子的时候往往没有异常发现。这个女孩子不同，她的腹部略微发紧，手放上去会不自觉地产生绷紧和抵抗。我仔细触诊整个腹部，发现在肚脐和右侧髂前上棘连线的中外三分之一部位，手按下去的时候她说好疼，同时面露难色，我把手从肚皮上迅速抬起的时候，她差点跟着我的手一起跳起来，这个特殊部位在临床解剖学上称为“麦氏点”，是阑尾根部在体表的投影部位。这些检查结果落实在文字上应该是“肌紧张，麦氏点局限性压痛，伴反跳痛”，这三者同时存在，表明有腹膜刺激症状，说明肚子里头有情况，一般来说不是炎症就是出血。
我的手在她肚子上一摸，直觉告诉我，这个女孩子可能不是原发性痛经那么简单。
我示意她的女伴先到诊室外面等一会儿。那姑娘挺仗义，说她是陪朋友一起来的，正等着她检查完扶她起来呢，言语中表露出对我的些许不满，好像在说，你这大夫，我们进来这半天了，不光不给开药，还婆婆妈妈问这问那的，真够事儿妈的。
检查床上的女孩对她说：“没事儿，我一个人能行，你先出去吧，在外边等我。”女伴一扭头出去了。我再问她：“你这次月经来的时间对吗？”“还可以啊，就是时间错后了有7~8天，我以前月经都是提前，这次很奇怪，但是我查过书的，书上说女孩子月经提前或者错后几天问题不大的。”“那你这次月经的情况和以前都差不多吗？”“差不多啊。”“你再仔细想想，月经的量，还有颜色、天数，和以前完全一样吗？”“您要这么一说，还是有点不一样的，我原来是第二三天量多，后几天量开始变少，这次一直量就不多，而且颜色有点发黑。”果然被我猜中了，她这次**出血可能根本就不是月经，腹痛可能也根本不是痛经，临床医生首先应该考虑除外宫外孕。我又问了她一次同样的问题：“你有过***吗？”“没有，这个您刚才不是问过了吗？”“刚才是刚才，现在是现在，现在诊室里没有别人，你的同学也被我请出去了，这里只有你和我，你一定要告诉我实情，我替你保密，跟谁都不说。”“大夫，我真的没有过。”我开始有些小气恼，难道是我错了？按照老师教的办法，医生应该提供一个私密空间给病人诉说隐私，我做到了呀，我已经把她的女伴请到诊室外面了，还答应保守秘密，她还是说没有，莫非真的没有？没有***是不会有宫外孕的，看着她一脸镇定，我开始怀疑自己的第一感觉。
“你现在肚子还疼吗？”“还是隐约有点疼，不像开始那么严重了，大夫，我能再吃一片去痛片吗？
我包里就有药。”腹痛原因诊断未明的情况下是绝对不能让病人吃止痛药的，这是临床医生的大忌，从学习外科的第一天开始老师就在教这个基本原则，我是绝对不敢忘的。疼痛是疾病发出的信号，医生必须查清疼痛的原因才能对症施治，病因不清的情况下盲目给一粒止痛药简单消灭信号是绝对愚蠢的行为，而且会导致严重后果。例如老年人说牙痛，可能是急性心肌梗死，中年人说肩背部疼痛可能是急性胆绞痛发作，还有人说自己老胃病又犯了，其实可能是急性胃穿孔或者胰腺癌晚期，这样的临床案例不胜枚举。
