俗话说：“乌鸦反哺，羊羔跪乳，马不欺母。”可是以上事实表明，被告人粱×全违背我国孝道美德，触犯国家法律，对亲生母亲随口辱骂、任意断粮、殴打，不但不尽赡养义务，反而几乎到了禽兽不如地步，给我这年迈之人身心都造成了创伤。依据我国《刑法》第206条规定，粱×全已构成“虐待家庭成员”罪，故请求法庭对被告人梁×全依法从严惩处！
这段说理文字，紧扣“虐待”二字，言情论法，中肯有力，值得参考。
（四）刑事自诉状的格式和实例
格式：
刑事自诉状
自诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等。
法定代理人：姓名、性别（与自诉人关系）、年龄、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址（自诉人是成年人的，此项不写）。
委托代理人：姓名、性别、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址（是律师的，只写姓名、工作单位和职务）。
被告人：姓名、性别、出生年月日（也可只写年龄）、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、职务、住址。
案由和诉讼请求
事实与理由
证人姓名和住址及其他证据名称、来源
此致
_____人民法院
附：本状副本____份（注：根据对方当事人人数提供，下同）。
自诉人：_____
____年___月___日
实例：
刑事自诉状
自诉人张××，女，1973年2月1日生，汉族，××省××市人，××市××××厂工人，住××市××路××号。
被告人王××，男，27岁，汉族，××市人，××市××××厂工人，住××市××路××号。
案由和诉讼请求
被告人犯侮辱罪、诽谤罪，要求依法追究其刑事责任。
事实与理由
自诉人同被告人都是××××厂×车间工人，平时在工作上有一些联系，关系一般。1997年2月，被告人写信向自诉人求爱，遭到自诉人婉言拒绝，被告人仍不死心，又连续两次写信向自诉人求爱。为了摆脱被告人的纠缠，自诉人找被告人谈话，给予严肃批评，并告知被告人说：“我已有男朋友了，请勿自作多情。”谁知被告人便怀恨在心，伺机报复。1997年10月2日，被告人从车间主任赵××那里打听到自诉人与本市××厂工会干部×××正在恋爱，便于10月6日上午，将一张侮辱自诉人人格的小字报贴在厂食堂门口醒目处，午饭时许多群众围观，轰动了全厂。被告人在小字报中捏造事实，无中生有地诽谤自诉人，胡说自诉人不讲道德，见异思迁，无情地割断了与被告人的恋爱关系。还造谣说自诉人与×××建立恋爱关系是为了骗取钱财，才认识×××几天就在××公园乱搞两性关系，当场被警察抓住，受到罚款处理。完全是胡编乱造，毫无事实根据。
10月6日下午，厂保卫科人员经过调查，很快掌握了可靠证据，证实了小字报是被告人自写自贴。于是，保卫人员对被告人进行了严厉的批评，被告人表示愿意在车间大会上向自诉人赔礼道歉。当日下午5时下班后，车间主任召开大会让被告人检查，被告人态度忽然蛮横起来，当众胡说八道：“小字报说的是事实，绝对可靠！”并回过头来对自诉人破口大骂：“破鞋！破鞋！”又一次公然侮辱、诽谤自诉人，其气焰之嚣张，实令人难以容忍！
以上事实说明，被告人为了报复，利用张贴小字报和车间大会等形式对自诉人造谣生事，肆意侮辱、诽谤，败坏自诉人的名誉，其行为已触犯了《中华人民共和国刑法》第246条之规定，构成侮辱罪和诽谤罪。自诉人认为拒绝被告人求爱是行使公民的权利，行为正当，无可非议，被告人因此怀恨在心，采取卑劣手段发泄私愤，故意把人搞臭，足见其灵魂肮脏；被告人表面上愿意在会上作检查，向自诉人赔礼道歉，实际上借开会之机，又一次在大庭广众之下对自诉人进行侮辱诽谤，其行为十分恶劣。被告人的行为侮辱了自诉人的人格，败坏了自诉人的名誉，在精神上给自诉人很大的刺激，在不明真相的群众中造成了难以挽回的坏影响。故自诉人特提起诉讼，请依法追究被告人的刑事责任。
证据和证据来源、证人姓名和住址
1.被告人张贴的小字报复印件1份；
2.厂保卫科调查材料复印件10份。
此致
××市××区人民法院
附：本诉状副本1份。
自诉人：张××
1997年10月30日
§§§第三节怎样写刑事附带民事自诉状
刑事附带民事自诉状，是刑事自诉案件的被害人或其法定代理人、近亲属等依照法律请求人民法院在主要追究被告人刑事责任的同时，并附带判令被告人赔偿因为犯罪行为直接给自诉人造成的物质损失的书状。换句话来说，刑事附带民事自诉状是被害人因为遭受到刑事、民事双重侵害时，提起附带民事赔偿诉讼的文书。
（一）刑事附带民事自诉状的法律依据
我国《刑法》第36条规定：“由于犯罪行为而使被害人遭受经济损失的，对犯罪分子除依法给予刑事处罚外，并应根据情况判处赔偿经济损失。”我国《刑事诉讼法》第77条规定；“被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中，有权提起附带民事诉讼。”此外，最高人民法院关于刑事附带民事诉讼范围问题的规定》（法释〔2000〕47号）中提到：“因人身权利受到犯罪侵犯而遭受物质损失或者财物被犯罪分子毁坏而遭受物质损失的，可以提起附带民事诉讼。”以上是刑事附带民事自诉状的主要法律依据。
（二）提起刑事附带民事自诉的条件
根据有关法律规定，提起刑事附带民事自诉，必须符合下列条件：
1.自诉人（被害人）因被告人的犯罪行为而遭受了物质损失（财物损失或经济损失）；
2.自诉人的物质损失包括因被告人的犯罪行为已经遭受的实际损失和将来必然遭受的损失；
3.刑事附带民事自诉的原告人一般即自诉人，刑事附带民事自诉的被告人与刑事自诉的被告人相同；
4.提起刑事附带民事诉讼，应当在递交刑事自诉状同时或之后（判决前），另行向法院递交刑事附带民事自诉状。
（三）刑事附带民事自诉应注意的问题
1.被害人因犯罪行为遭受精神损失的，不可以提起刑事附带民事诉讼（提起诉讼人民法院也不予受理）；
2，经过追缴或者退赔，不能弥补被害人物质损失，被害人向人民法院民事审判庭另行提起民事诉讼的，人民法院可以受理。
（四）刑事附带民事自诉状的写作要求
刑事附带民事自诉状的结构形式与刑事自诉状相似，但是具体内容有其特点和不同要求：
1.首部。标题为《刑事附带民事自诉状》；当事人依次写刑事附带民事诉讼原告人、刑事附带民事诉讼被告人。
2.正文。应依次写明三项内容：
（1）案由和诉讼请求。应当首先说明刑事犯罪案由（罪名），后说明附带民事赔偿的请求。如：“被告人犯伤害罪，请求附带追究被告人给原告人（被害人）造成经济损失的民事赔偿责任。”
（2）事实与理由。应当首先概括说明被告人进行了什么犯罪活动，然后重点写明被告人的犯罪行为直接给原告人（被害人）造成物质损害的具体情况，并引用我国《刑事诉讼法》等有关法律作为提起附带民事诉讼的依据。如：“被告人张××无理抢走我的汽车钥匙，当我去夺钥匙时，他伸手一拳打在我的脸上，造成我‘右耳鼓膜穿孔，传导性耳聋（中度）’，共花去医疗费等2617.89元。被告人的野蛮罪行除应受到惩罚外，根据我国《刑事诉讼法》第77规定，特请法院一并判令被告人赔偿因其伤害罪行给我造成的经济损失！”
（3）写明有关物质损失的各种证据。
以上是本状写作的基本特点和要求。需要说明的一点是，在实际写作中，也有人把刑事自诉状与刑事附带民事自诉状“二合一”的，标题用《刑事附带民事自诉状》总括。采取这种写法时，需注意状文各部分内容的“双重性”。
（五）刑事附带民事自诉状的格式和实例
格式：
刑事附带民事自诉状
附带民事诉讼原告（自诉人）：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等。
法定代理人：姓名、性别（与原告关系）、年龄、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等。
委托代理人：姓名、性别、年龄、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等（是律师的，只写姓名、工作单位和职务）。
附带民事被告：姓名、性别、年龄、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等。
案由和诉讼请求
事实与理由
证人姓名和住址；其他证据名称、来源
此致
_____人民法院
附：本状副本_____份。
原告（自诉人）：_____
____年___月___日
实例：
刑事附带民事自诉状
自诉人：蔡××，男，26岁，汉族，籍贯××，××饭馆经理，住××市×区××路×号。
被告人：王××，男，23岁，汉族，籍贯××，个体司机，住××市××区××街××号。
被告人：陈××，男，24岁，汉族，籍贯××，无业，住××市××区××街××号。
案由：指控被告人王××、陈××犯有故意伤害罪。
诉讼请求
1.追究被告人王××、陈××故意伤害罪的刑事责任；
2.要求被告人赔偿犯罪行为所造成的损失：
（1）赔偿医药费2600元（可扣除被告人已出资的1000元治伤费）；
（2）治伤花去的交通费200元；
（3）误工费和饭馆停业损失2200元。
事实与理由
19××年5月22日上午11时许，王××因前一天与史××就债务纠纷发生争执，而带共同被告人陈××、何××（已死亡）到我与史××合开的饭馆（××路××号）找史××寻仇。因史××不在饭馆，王××气急败坏，抄起堆放在饭馆内墙角处的酒瓶使劲往下摔。自诉人蔡××见状上前劝阻。王××不但不听，反而指使陈××、何××一起殴打自诉人蔡××，致使蔡××多处受伤，经司法鉴定为轻伤。被告人殴打自诉人的事实有饭馆帮工赵××、钱××和当时在饭馆就餐的孙××、李××目睹为证。伤害程度有司法鉴定和就诊医院的诊断证明为证。
根据上述证据和事实，被告人王××、陈××共同故意殴打自诉人致自诉人轻伤，已触犯《刑法》第×××条第×款，构成故意伤害罪，应依照《刑法》第××条和第××条之规定追究刑事责任。自诉人根据《刑事诉讼法》第×××条之规定提起诉讼，追究王××、陈××共同故意伤害自诉人的刑事责任。此外，因被告人王××、陈××的共同故意伤害行为给自诉人造成如下经济损失：①花费医药费2600元（王××已出资治疗费1000元）；②花去治伤必需的交通费200元；③被告人在饭馆行凶时正值就餐高峰，给餐馆造成损失1500元；④自诉人治疗期间误工费700元。根据《刑事诉讼法》第××条之规定，自诉人提起附带民事诉讼，要求法院判决二被告人连带赔偿因犯罪行为给自诉人造成的物质损失。
证据和证据来源
1.证人：赵××，住址：×市甲区×××街××胡同××号；
钱××，住址：×市乙区×××街××胡同××号；
孙××，住址：×市丙区×××街××胡同××号；
李××，住址：×市丁区×××街××胡同××号。
2.××司法鉴定中心鉴定证明。
3.××医院诊断证明和医药费收据。
4.交通费收据。
此致
××市甲区人民法院
附：本诉状副本2份。
自诉人：蔡××
代书人：桂××
19××年××月×日
